Behandelformulier | DK IJburglaan

top of page

Home
Practice
- About us
- Work at
Treatments
- Diagnostics
- Animal species
Prices
Topical
Contact
- Emergency
More

Use tab to navigate through the menu items.

Appointment
More

Use tab to navigate through the menu items.

Behandelingsovereenkomst

Om al onze operatiepatiënten te kunnen voorzien van de beste zorg, zijn wij graag goed voorbereid. Wij vragen daarom u medewerking om vooraf dit onderstaande formulier in te vullen om zo misverstanden achteraf te voorkomen.

Achternaam*

Adres*

Telefoon*

U bent telefonisch bereikbaar op de dag van de behandeling voor het geval er overleg nodig is over de behandeling of in het geval van een levensbedreigende situatie.

E-mail*

Naam huisdier*

Op welke datum vindt de behandeling plaats?*

Uit te voeren behandeling vandaag. *

Beschrijf de behandeling waarvoor uw huisdier komt. Moet, indien geadviseerd, weefsel opgestuurd

worden voor onderzoek?

Bent u op de hoogte van de risico’s van de ingreep en de narcose? *

Nee

Graag overleg

Iedere narcose geeft een risico, dit risico houden wij zo laag mogelijk door uw huisdier van tevoren goed na te kijken, de narcose zo goed mogelijk op de leeftijd en het gewicht af te stemmen en uw huisdier gedurende de narcose goed te monitoren.

Is uw huisdier eerder onder narcose geweest en hoe verliep die? *

Nee

Hoe verliep de narcose?

Vertoont uw huisdier één van de volgende klachten? *

Veel drinken

Veel plassen

Braken

Diarree

Gewrichtsklachten

Aangepast dieet

Leverproblemen

Nierproblemen

Hartproblemen

Hartruis

Suikerziekte

Epilepsie

Geen van deze klachten

Welke medicatie gebruikt het huisdier en wanneer zijn deze voor het laatst toegediend? *

Wenst u pre-anaesthetisch bloedonderzoek?*

Nee

De kosten bedragen €75,-

Moet uw huisdier gechipt worden?*

Nee

De kosten bedragen €45,-

Moeten de nagels geknipt worden?*

Nee

De kosten bedragen €15,-

Wilt u dat wij een medical pet shirt aan doen na de behandeling?

Nee

Indien van toepassing ter bescherming van de wond.

Wanneer was uw huisdier voor het laatst loops of krols?

Is uw huisdier bekend met een allergie?

Nee

Zo ja, waar is uw huisdier allergisch voor?

Is uw huisdier vrij van vlooien?

Nee

Indien ja, behandeld op met het middel:

Indien wij vlooien aantreffen, zijn wij genoodzaakt om het dier te behandelen. Hiervoor worden kosten in rekening gebracht.

Mag er beeldmateriaal van uw huisdier worden gemaakt en gebruikt op onze social media?

Nee

Heeft u nog vragen of opmerkingen?

Bent u op de hoogte van de kosten?*

Ja, ik heb kennis genomen van de prijsindicatie die is toegestuurd

Nee

Handtekening*

Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de behandeling van uw huisdier.

Privacy & Cookies

Terms and Conditions

bottom of page