Behandelingsovereenkomst

Achternaam

Adres

Telefoon nummer

U bent op de dag van de behandeling telefonisch bereikbaar indien er overleg nodig is over de behandeling of indien er sprake is van een levensbedreigende situatie.

E-mail

Naam huisdier

Op welke datum vindt de behandeling plaats?

Behandeling die plaatsvind

Beschrijf de behandeling waarvoor uw huisdier komt. Moet er weefsel worden opgestuurd voor onderzoek, indien geadviseerd? Gaat u hiermee akkoord?

Bent u zich bewust van de risico's van de procedure en de anesthesie?

Ja

Nee

Graag meer uitleg nodig

Aan elke narcose zijn risico’s verbonden. Wij houden dit risico zo laag mogelijk door uw huisdier vooraf grondig te onderzoeken, de narcose zo goed mogelijk af te stemmen op de leeftijd en het gewicht van uw huisdier en uw huisdier tijdens de narcose nauwlettend in de gaten te houden.

Is uw huisdier al eens onder narcose geweest en hoe is dat gegaan?

Ja

Nee

Hoe is de narcose verlopen?

Welke medicijnen gebruikt het huisdier en wanneer zijn deze voor het laatst toegediend?

Wilt u een basisbloedonderzoek naar orgaanfuncties vóór anesthesie?

Ja

Nee

De kosten zijn €78,-

Wilt u een uitgebreid pre-anaesthetisch bloedonderzoek van alle orgaanfuncties en de hematologie?

Ja

Nee

De kosten zijn €166,-

Heeft uw huisdier een chip nodig?

Ja

Nee

De kosten zijn €45,-

Moeten de nagels geknipt worden?

Ja

Nee

De kosten zijn €15,60 euro

Wilt u dat wij na de behandeling een medical pet shirt aantrekken?

Ja

Nee

Indien van toepassing, om de wond te beschermen

Wanneer was uw huisdier voor het laatst loops/krols?

Heeft uw huisdier een allergie?

Ja

Nee

Zo ja, waar is uw huisdier allergisch voor?

Is uw huisdier vlooienvrij?

Ja

Nee

Indien ja, behandeld met het middel:

Indien wij vlooien aantreffen, zijn wij genoodzaakt het dier te behandelen. Hiervoor worden kosten in rekening gebracht.

Mogen er foto's van uw huisdier worden gemaakt en gebruikt op sociale media?

Ja

Nee

Heeft u vragen of opmerkingen?

Weet u wat de kosten zijn?

Ja, ik heb kennis genomen van de verzonden prijsindicatie

Nee

Handtekening

Signature field is empty.

Door dit formulier te ondertekenen, gaat u akkoord met de verwerking van uw huisdier.

Behandelingsovereenkomst

Om al onze operatiepatiënten te kunnen voorzien van de beste zorg, zijn wij graag goed voorbereid. Wij vragen daarom u medewerking om vooraf dit onderstaande formulier in te vullen om zo misverstanden achteraf te voorkomen.