Reptielen en amfibieën vragenlijst

Gegevens eigenaar

Titel

Initialen

Achternaam

Adres met meerdere regels

Country/Region

Address

City

Zip / Postal code

E-mail

Telefoon

Datum en tijd van de afspraak

Month

Day

Year

Time

HoursMinutes

Gegevens huisdier

Naam huisdier

Diersoort

Graag ook de Latijnse Naam benoemen

Geslacht

Vrouw

Man

Kleur

Identificatie (chip- of ringnummer)

Sinds wanneer in bezit

Month

Day

Year

Schatting van de aanschaf datum mag ook

Herkomst

Waar komt het dier vandaan? (bijv. kweker, dierenwinkel, internet, etc.)

Klachten van uw huisdier

Omschrijf de klachten van uw huisdier

Sinds wanneer bestaan deze klachten?

Hoe is het verloop van dit probleem? (bijv. verbetering, verslechtering, gelijk)

Is er al een behandeling ingesteld voor dit probleem? Zo ja, waarmee, hoe lang en wat is het effect hiervan?

Algemeen functioneren van uw huisdier

Zijn er veranderingen opgetreden in het eetgedrag van uw dier? Bijv. meer/minder gaan eten?

Zijn er veranderingen opgetreden in het drinkgedrag van uw dier? Bijv. meer/minder gaan drinken?

Zijn er veranderingen opgetreden in het uiterlijk van de urine en ontlasting? Bijv. meer urine, waterigere ontlasting, andere kleur, bijmenging van bijv. bloed of slijm?

Indien het een vrouwelijk dier betreft: heeft uw dier wel eens eieren gelegd?

Is uw dier wel eens eerder ziek geweest? Zo ja, wat was toen het probleem en is dit behandeld?

Leefomstandigheden van uw dier

Wordt het dier alleen gehuisvest of samen met andere dieren? En indien samen met andere dieren, zijn deze van dezelfde soort? Wat is het geslacht van het andere dier/de andere dieren?

Indien samen met andere dieren, hoe lang zitten ze al samen? En vertoont het andere dier ook verschijnselen?

Huisvesting van uw dier

Wat is het type verblijf waarin uw dier is gehuisvest?

Terrarium

Aquarium

Paludarium

Anders

Materiaal van verblijf

Wat zijn de afmetingen van het verblijf? Graag de hoogte, breedte en lengte vermelden in centimeters.

Wat is de temperatuur in het verblijf? Beschrijf zowel de temperatuur in het hele verblijf als op het warmste en koudste punt en verschil overdag en ’s nachts.

In geval van een warmtespot of warmtelamp: wat is de afstand van de lamp tot het dier?

Hoe wordt het verblijf verlicht? En wat is het lichtregime (hoeveel uur per dag staat de lamp aan)?

Beschikt het verblijf over een UV lamp? Zo ja, wat is het type, wanneer is deze voor het laatst vervangen en wat is de afstand van de lamp tot het dier?

Hoe vaak wordt de waterbak in het verblijf ververst?

Hoe vaak wordt het verblijf verschoond? En waarmee?

Wat wordt er gebruikt als bodembedekking?

Voeding

Wat voert u uw dier?

Hoe voert u uw dier?

Hoeveel voert u uw dier?

Hoe vaak voert u uw dier?

Geeft u supplementen?

Vitamines

Kalk

Calcium

Anders

Notitie

Indien er nog andere dingen van toepassing zijn tijdens de afspraak kunt u deze hier kwijt.

Tevens verzoeken wij u, indien mogelijk, (verse) ontlasting van uw dier mee te nemen, verpakt in aluminiumfolie of een plastic zakje.

De dierenarts zal dit formulier vooraf bekijken en samen met u bespreken.

Reptielen en amfibieën vragenlijst

Om al uw reptielen en amfibieën te kunnen voorzien van de beste zorg, zijn wij graag goed voorbereid. Wij vragen daarom u medewerking om vooraf aan de afspraak dit onderstaande formulier in te vullen om zo misverstanden achteraf te voorkomen.