Datum en tijd van de afspraak*
Identificatie (chip- of ringnummer)
Omschrijf de klachten van uw huisdier*
Sinds wanneer bestaan deze klachten?*
Hoe is het verloop van dit probleem? (bijv. verbetering, verslechtering, gelijk)*
Is er al een behandeling ingesteld voor dit probleem? Zo ja, waarmee, hoe lang en wat is het effect hiervan?*
Algemeen functioneren van uw huisdier
Zijn er veranderingen opgetreden in het eetgedrag van uw dier? Bijv. meer/minder gaan eten?*
Zijn er veranderingen opgetreden in het drinkgedrag van uw dier? Bijv. meer/minder gaan drinken?*
Zijn er veranderingen opgetreden in het uiterlijk van de urine en ontlasting? Bijv. meer urine, waterigere ontlasting, andere kleur, bijmenging van bijv. bloed of slijm?*
Indien het een vrouwelijk dier betreft: heeft uw dier wel eens eieren gelegd?*
Is uw dier wel eens eerder ziek geweest? Zo ja, wat was toen het probleem en is dit behandeld?*
Leefomstandigheden van uw dier
Wordt het dier alleen gehuisvest of samen met andere dieren? En indien samen met andere dieren, zijn deze van dezelfde soort? Wat is het geslacht van het andere dier/de andere dieren?*
Indien samen met andere dieren, hoe lang zitten ze al samen? En vertoont het andere dier ook verschijnselen?
Wat is het type verblijf waarin uw dier is gehuisvest? *
Wat zijn de afmetingen van het verblijf? Graag de hoogte, breedte en lengte vermelden in centimeters.*
Hoe wordt het verblijf verwarmd? *
Wat is de temperatuur in het verblijf? Beschrijf zowel de temperatuur in het hele verblijf als op het warmste en koudste punt en verschil overdag en ’s nachts.*
In geval van een warmtespot of warmtelamp: wat is de afstand van de lamp tot het dier?*
Hoe wordt het verblijf verlicht? En wat is het lichtregime (hoeveel uur per dag staat de lamp aan)?*
Beschikt het verblijf over een UV lamp? Zo ja, wat is het type, wanneer is deze voor het laatst vervangen en wat is de afstand van de lamp tot het dier?*
Wat is de luchtvochtigheid van het verblijf? Beschikt uw dier over watervoorzieningen? *
Hoe vaak wordt de waterbak in het verblijf ververst?*
Hoe vaak wordt het verblijf verschoond? En waarmee?*
Wat wordt er gebruikt als bodembedekking?*
Zijn er nog andere materialen/objecten ter verrijking?*
Hoeveel voert u uw dier?*
Hoe vaak voert u uw dier?*
Tevens verzoeken wij u, indien mogelijk, (verse) ontlasting van uw dier mee te nemen, verpakt in aluminiumfolie of een plastic zakje.
De dierenarts zal dit formulier vooraf bekijken en samen met u bespreken.
